第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
患者,男,37岁。主诉:发热、头痛、腰痛、面部充血3天,少尿1天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发热、头痛、腰痛程度及特点,面部充血的情况。
(2)尿的颜色、次数和量,有无便血,有无皮肤黏膜出血点。
(3)伴随症状:有无寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、心悸、冷汗等。
(4)患者发病以来饮食、睡眠情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、尿、粪便常规等。
(2)治疗情况:用药、效果。
(二)相关病史
1. 有无药物过敏史。
2.流行病学资料:居住环境,有无与鼠类直接或间接接触,职业特点。
3.与该病有关的其他病史:有无胃肠道及肝胆肾慢性疾病、全身出血性疾病等病史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(出血热?肾病综合征?)
病例分析
病历摘要 患者,男,10岁。头部外伤后意识不清1小时。
患儿3小时前跑下楼梯时不慎跌下,右颞部着地,当即呼之不应,面色苍白,大约5分钟后清醒回家,但头痛逐渐加重伴呕吐,来院前1小时左右,患儿再次意识不清,家人呼叫不应,急送医院急诊入院。
查体:T 36.5℃,P 78次/分,R 13次/分,BP 150/100 mm Hg,心率78次/分,律齐。未触及凹陷性颅骨骨折,浅昏迷,右侧瞳孔5 mm,左侧瞳孔2 mm,瞳孔对光反射减弱。压眶试验可见左侧鼻唇沟浅,疼痛刺激左侧肢体无活动。左侧腱反射较右侧活跃,左侧病理征阳性。颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
头颅CT检查显示:右侧额、颞叶之间硬脑膜外有一梭形高密度影,边缘清楚,呈凸透镜状。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性硬膜外血肿(右侧)
2.脑疝(小脑幕切迹疝)
(二)诊断依据
1.明确的诱因:跌下后右颞部着地。
2.典型表现:受伤后有中间清醒期,出现意识障碍,呕吐。
3.查体:血压高,浅昏迷,瞳孔不等大,瞳孔对光反射减弱,左侧偏瘫,脑膜刺激征阳性。
4.辅助检查:头颅CT示右侧硬膜外血肿。
二、鉴别诊断
1.急性硬膜下血肿
2.脑出血
三、进一步检查
1.术前复查头颅CT。
2.血常规、血型、出凝血时间及肝肾功能。
四、治疗原则
1.保持呼吸道通畅,密切观察生命体征。
2.脱水降颅内压。
3.尽快行开颅,手术清除血肿。
第二部分 综合笔试
一、脊柱结核
【考点必读】
脊柱结核占全身关节结核的首位,其中以椎体结核占大多数。脊柱结核,以腰椎结核发病率最高,胸椎次之。
脊柱结核儿童多见,>30岁发病率明显下降。
1.病理
脊柱结核分两种:中心型椎体结核、边缘型椎体结核。
寒性脓肿有两类:椎旁脓肿、流注脓肿
2.临床表现
(1)全身症状:低热、消瘦、盗汗等。
(2)局部症状:①疼痛:最先出现,胸椎结核为背痛,腰椎结核为腰痛。②脊柱变形:脊柱后凸。
(3)异常体位:①颈椎结核:双手托下颌。②腰椎结核:站立、行走时双手托腰,头及躯干向后倾。
(4)特异试验:①拾物试验(+)不弯腰。②幼儿脊柱活动试验(+)。腰僵直,生理前凸消失
3.辅助检查
(1)X线检查:表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
(2)CT检查:对腰大肌脓肿有独特的价值。
(3)MRI检查:有早期诊断价值。
4.治疗
(1)全身抗结核治疗。
(2)局部固定,用石膏背心或支架,固定期3个月。
(3)手术:切开排脓、病灶清除、矫形手术。
【试题演练】
1.脊柱结核多发生于
A.椎体
B.椎板
C.关节突
D.横突
E.棘突
2.拾物试验阳性的骨关节疾病是
A.髋关节结核
B.膝关节结核
C.腰椎结核
D.颈椎结核
E.骶尾骨结核
3.关于脊柱结核的描述,正确的是
A.主要累及棘突
B.可有拾物试验阳性
C.可有托马斯征阳性
D.手术治疗无需抗痨药物配合
E.早期易形成寒性脓肿
4.诊断成人腰椎结核最可靠的依据是
A.低热、盗汗、乏力、食欲不振
B.腰痛、弯腰困难、棘突叩击痛阳性
C.贫血、血沉增快
D.结核菌素试验阳性
E.X线片示椎间隙变窄、椎体边缘模糊
5.患者,女,40岁。进行性背部疼痛,全身消瘦、乏力1年。检查:第6胸椎后突畸形,局部有压痛及叩击痛。X线摄片示:胸椎6、7间隙变窄,上下缘模糊,血沉60 mm/小时临床诊断最大可能是
A.锥体骨软骨病
B.胸椎血管瘤
C.胸椎结核
D.胸椎转移癌
E.化脓性脊柱炎
二、髋关节结核
【考点必读】
儿童多见,单侧居多。
1.临床表现
(1)全身症状:低热、消瘦、盗汗等。
(2)局部症状:①疼痛,最先出现,多表现为“夜啼”,多膝部疼痛。②跛行。
(3)异常体位:病理性后脱位,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)特异试验
①“4”字试验:髋关节疼痛使膝不能接触桌面为(+)。
②髋关节过伸试验:正常可后伸10°,后伸受限为(+)。
③托马斯征 (+)。
2.辅助检查
(1)X线检查:早期只限于骨质疏松,其后关节间隙变窄,边缘性骨质破坏。破坏加剧,出现空洞和死骨。
(2)CT与MRI检查可获得早期诊断。
3.治疗
(1)全身抗结核治疗,一般维持2年。
(2)局部固定,有屈曲畸形者行皮肤牵引,畸形矫正后髋人字石膏。固定期3个月。
(3)手术:有慢性窦道形成者需手术——髋关节融合术。
【试题演练】
6.患者,男,9岁。消瘦、低热,右髋痛,跛行步态,检查:腹股沟及臀部可触及囊性肿物。“4”字试验阳性。临床诊断最大可能是
A.风湿性关节炎
B.类风湿性关节炎
C.髋关节结核
D.骨肿瘤
E.髋关节脱位
7.患者,男,8岁。左髋部肿痛,跛行,伴低热、盗汗、食欲不振3周。检查:体温37.6℃,左髋部活动受限,Thomas征阳性,髋关节X线片见关节间隙略窄,边缘性骨破坏。临床诊断最大可能是
A.股骨头坏死
B.髋关节结核
C.急性骨髓炎
D.骨性关节炎
E.急性化脓性关节炎
8.患右髋关节结核1年半,未曾治疗。最近摄X线片发现髋关节破坏明显,全身结核中毒症状严重。目前的治疗应选择
A.绝对卧床休息
B.病灶清除加抗结核药物治疗
C.局部制动
D.抗结核药物加局部制动
E.功能锻炼加抗结核药物
三、骨、关节化脓性感染
【考点必读】
(一) 化脓性骨髓炎
1.感染途径
(1)血源性骨髓炎:最常见,致病菌由身体远处的感染灶经血液循环散播至骨组织内。
(2)创伤后骨髓炎:开放性骨折或骨折手术后出现的骨感染。
(3)直接蔓延:邻近软组织感染蔓延至骨组织引起的感染。
主要致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌最常见,乙型链球菌居第2位。
2.临床表现
(1)好发于<12岁儿童,以胫骨上段和股骨下段最多见。
(2)本病起病急,症状重、寒战、高热。
(3)早期患区剧痛,肢体呈半屈曲制动状,局部压痛不一定严重。
(4)脓肿进入骨膜下时,局部慢性压痛。
(5)局部分层穿刺对诊断有重要意义。
(6)起病后14天内X线检查无异常发现。
(7)ECT扫描在发病48小时内显示99mTc浓聚;MRI显示T1信号加强。
(8)白细胞增高、中性粒细胞增多。
3.治疗
预防中毒性休克和并发多发性感染。
(1)全身,抗生素大量联合应用。
(2)局部,引流病灶,降低骨内压,阻止炎症扩散,避免死骨形成,发展成慢性骨髓炎。
手术——钻孔引流和开窗减压。最好在经抗生素治疗48～72小时仍不能控制局部症状时进行。闭式灌洗引流3周至体温下降,引流液连续3次培养阴性,方可拔出引流管。
局部制动——皮牵引或石膏托固定。
(二)化脓性关节炎
1.诊断
(1)本病起病急,症状重、寒战、高热。
(2)病变关节剧痛,肢体呈半屈曲制动状
(3)浅表关节局部红、肿、热、痛明显,深部关节不慢性。
(4)关节腔穿刺:早期有大量白细胞;后期有大量脓细胞。可检出病原体。
2.治疗
(1)全身支持,用抗生素,消除局部感染病灶。
(2)局部,关节腔内注射抗生素,关节腔灌洗(适用大浅表关节),关节切开引流(适用大深部关节)。
(3)制动。
(三)慢性骨髓炎
1.诊断
(1)有急性骨髓炎病史。
(2)皮肤有窦道,流脓。
(3) X线检查见骨膜增厚,形成包壳,可见死骨、死腔。
2.治疗
清除死骨、消灭死腔,根治感染源。
【试题演练】
9.下列属于血源性骨髓炎的是
A.化脓性指头炎引起指骨骨髓炎
B.开放性骨折引起的骨髓炎
C.扁桃体炎引起的骨髓炎
D.慢性小腿溃疡引起的胫骨骨
髓炎
E.骨折手术后引起的骨髓炎
10.患者,女,5岁,左胫骨上端持续性疼痛5天,临床诊断为急性骨髓炎,拟行局部穿刺进一步确诊,不正确的穿刺方法是
A.早期分层穿刺
B.在压痛最慢性处穿刺
C.穿刺应选择有内芯的针头
D.穿刺针应一次进入骨髓腔
E.抽脓液做涂片检查
11.患者,男,7岁,突发寒战、高热,烦躁不安,诉右膝下方剧痛,膝关节呈半屈曲状,拒动。查体发现右小腿近端皮温高,压痛,病变区穿刺抽出混浊液体,送细菌培养。最可能的结果是
A.乙型链球菌
B.金黄色葡萄球菌
C.大肠杆菌
D.链球菌
E.无细菌生长
12.对急性化脓性骨髓炎的治疗错误的是
A.立即开始联合应用足量广谱抗
生素
B.手术行软组织切开引流
C.抗生素治疗48～72小时后,局
部症状不能控制,应手术治疗
D.降温,增强患者抵抗力
E.患肢可用皮牵引或石膏托固定
13.化脓性关节炎的早期诊断,最有意义的方法是
A.关节肿胀压痛
B.浮髌试验阳性
C.关节穿刺抽液
D.白细胞总数及中性白细胞增高
E.X线摄片
14.患者,女,9岁。5天前突然右髋部疼痛、高热,体温39.5℃,脉搏110次/分,白细胞22×109/L,中性粒细胞0.98,红细胞沉降率30 mm/小时,右髋关节肿胀,不敢活动。考虑最大可能是
A.急性风湿性髋关节炎
B.急性化脓性髋关节炎
C.类风湿髋关节炎
D.髋周软组织炎
E.髋关节结核
15.对慢性化脓性骨髓炎最有意义的诊断依据是
A.皮肤有窦道并见死骨排出
B.局部肿痛及患肢功能障碍
C.寒战、高热等全身感染中毒症状
D.白细胞总数及中性白细胞增高
E.X线未见显示骨皮质破坏和骨
膜反应
【A3型题】
5岁患儿,突发寒战、高热,左大腿下端深压痛,患肢不能活动。白细胞总数升高。
16.应首先考虑的诊断是
A.骨结核
B.骨肿瘤
C.急性化脓性骨髓炎
D.慢性化脓性骨髓炎
E.风湿性骨髓炎
17.最有意义的诊断方法是
A.X线检查
B.CT
C.血常规
D.早期局部分层穿刺
E.局部活检
18.明确诊断后须立即采取的治疗方法是
A.加强营养
B.静滴足量有效抗生素
C.少量多次输血
D.患肢皮牵引
E.患肢石膏固定
【正确答案】
1.A2.C3.B4.D
5.C6.C7.B8.D
9.C10.D11.B12.B
13.C14.B15.A16.C
17.D18.B