【摘要】 目的：探讨CT引导下经皮肺穿刺金属棒植入并血染色法在胸腔镜肺小结节切除中的临床价值。方法：笔者所在医院9例患者，行CT引导下经皮肺穿刺金属棒植入并血染色法定位病灶，然后根据术中快速病理结果行肺楔形切除或肺叶切除术。统计穿刺定位时间、并发症、肺楔形切除术时间及术后病理等围手术期结果。结果：穿刺定位时间为（20.6±3.5）min，无严重胸膜反应、高比例气胸、血胸等并发症的出现。肺楔形切除手术时间（23.6±7.0）min，无中转开胸。结论：CT引导下经皮肺穿刺金属棒植入并血染色法可提高肺小结节在胸腔镜肺楔形切除术的定位成功率，值得在国内推广及进一步研究。
【关键词】 肺结节； 术前定位； 胸腔镜手术
中图分类号 R563 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）27-0038-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.27.018
孤立性肺结节指的是单一、边界清晰、影像不透明、直径小于3 cm、周围为含气肺组织所包绕的病变，且无肺不张、肺门增大或胸腔积液的表现。根据肺结节的直径，可分为小结节（直径小于0.8 cm）和典型结节（直径大于0.8 cm而小于3.0 cm）[1-4]。随着CT诊断技术尤其是低剂量螺旋CT的飞速发展及常规体检的普及，越来越多的肺部小结节得到筛查出来，按国内外各学术组织制定的相关指南，小结节的处理以定期随访复查为主[5]。然而，亦有部分患者因种种原因，要求明确病理诊断及切除病灶。传统的手术方式为开胸肺楔形切除术，存在着创伤较大、手术风险较高等缺点。近年来电视胸腔镜手术的快速发展，以其微创的特点可使肺小结节得到明确病理学诊断及切除病灶的优点，得到广泛开展[6-10]。但实践中，经常困扰胸外科医师的一个难题是由于肺小结节直径较小，且部分结节还位于肺实质内，加上部分肺结节如磨玻璃结节质地柔软与肺实质相当，即使在开胸手术也难以精准定位，因此胸腔镜手术中如何精准定位是困扰外科医师的一大难题。笔者应用CT引导下经皮肺穿刺金属棒植入并血染色法，很好地实现肺小结节的准确定位，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年1-3月笔者所在医院9例肺小结节患者，男6例，女3例，年龄（43.6±5.9）岁，这些患者均为体检发现的肺小结节，无明显临床症状和体征。既往无恶性肿瘤病史。结节位于右上叶为4例，位于右下叶为2例，伴于左上叶为3例。
1.2 方法
患者于CT室90°侧卧位下行胸部CT扫描以明确病变部位及穿刺部位、进针深度及进针角度，以免损伤重要脏器及大血管。利多卡因局部麻醉成功后，按预计的深度、角度穿入穿刺针，再行侧卧位CT扫描，显示针头位于病灶附近，继续推进约0.5 cm，然后套入锁穿管导丝，把预先留在针芯内的约0.8 cm长的导丝即金属棒顶入小结节附近肺组织内，取肘静脉血2 ml迅速注入病灶内，再次行侧卧位CT扫描，显示金属棒及血肿位置血液覆盖病灶及邻近肺组织，退出锁穿针保留导丝，以导丝为引导、扩皮，置入锁穿管达胸腔内，体外部分连接一次性50 ml针筒。术毕，护送患者入手术室，转运途中若患者诉明显胸闷，简易血氧度仪提示血氧饱和度下降则予负压抽吸胸内气体，胸腔镜手术时，沿血液染色区以及手触摸金属棒位置为标志以腔镜直线型切割缝合器楔形切除病灶送快速病理检查，若为良性肿瘤或转移性恶性肿瘤则手术结束；如为原发性肺癌，则行全胸腔镜肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫术；若是单纯型磨玻璃样病变、原位癌或微小浸润癌，则行楔形切除术或者肺段切除术加纵隔淋巴结采样术。手术医师常规用小针细线缝合标志病变位置，术后病灶送病理科检查。
2 结果
本研究中9例患者应用CT引导下经皮肺穿刺金属棒植入并血染色法定位肺小结节，除1例因植入金属棒过程中气胸形成，血染色不成功外，其余8例患者均成功定位，成功率为88.9%。穿刺定位时间为（20.6±3.5）min，无严重胸膜反应、高比例气胸、血胸等并发症的出现。肺楔形切除手术时间（23.6±7.0）min，无中转开胸，所有标本切缘距病灶均大于2.0 cm。术中快速病理显示良性病变为6例，原发性肺癌为3例，此3例患者顺利行全胸腔镜肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫术。术后石蜡病理结果显示，碳沫结节1例，硬化性血管瘤为3例，机化性肺炎为2例；ⅠA期非小细胞肺腺癌2例，ⅠA期非小细胞磷癌1例。
3 讨论
对病灶进行病理检查是诊断肺小结节的金标准，随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜下肺楔形切除活检术不但安全、微创，而且能完整切除病灶，获得足够用于病理诊断的标本，现已广泛应用于肺小结节的诊断和治疗当中。但是在胸腔镜下肺小结节难以用手触知，且有时肉眼不能发现，胸腔镜下准确定位变得困难，影响手术的成功率。如何在术前对病灶进行精准的定位从而在胸腔镜下准确地切除病灶是困扰胸外科医师的一个难题。有时即使开胸术也很难找到病灶[11]。
目前在临床上比较常用的定位方法有术中超声、术前CT引导下铁钩、微小线圈植入、电磁导航及CT引导下染色剂定位等方法[12-14]。然而，与肝等组织不同的是，肺是含气的组织，对超声干扰较大，要求麻醉操作时使肺完全塌陷，对麻醉要求较高，因此难以普及推广；术前CT引导下铁钩、微小线圈植入法虽然在胸外科临床上较为常见，但存在植入的异物较小、容易脱落、有盲区等不足之处；电磁导航则存在设备昂贵，尚未进入基本医疗保险报销范围，因此高昂的费用令患者难以接受，不适合我国这样的发展中国家的国情；CT引导下染色剂定位的缺点在于染色剂易于扩散，且影响病理医师取村。
与其他研究相比，本研究的创新在于以下三点：第一，胸腔镜肺楔形切除术时患者的体位为侧卧位，为与胸腔镜术中的体位保持一致，患者于CT室侧卧位下行胸部CT扫描，而不是其他研究所采用的平卧位，这样可以避免重力影响造成的定位偏移。第二，本研究未采用其他研究广泛使用的亚甲蓝[15-17]，而是取患者的静脉血，这样做的益处是不影响病理科医师取材及机体的免疫系统不会对自身血产生排异反应，不会影响病理结果，而且与亚甲蓝相比，血肿吸收缓慢不会影响切除范围。第三，同时采用自身血染色及金属棒两种定位方法，做到双层保险保证定位的成功率，且预防性留置了胸管，避免患者转移途中因大量气胸导致的严重并发症，真正做到安全、有效。
综上所述，CT引导下经皮肺穿刺金属棒植入并血染色法可提高肺小结节在胸腔镜肺楔形切除术的定位成功率，值得在国内推广及进一步研究。
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（收稿日期：2015-05-20） （编辑：何玉勤）