冯星华 李 琪 陈培凤 曹 阳 熊 杰 韩 嫣 李 璟
（1.上海市虹口区凉城新村街道社区卫生服务中心针灸科，上海 200434；
2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科，上海 200437）
近年来由于不良的生活习惯以及电子产品的高频使用，使颈椎病的发病率显著提高，且呈年轻化发展趋势，其中颈性眩晕的发生率在颈椎病变中占相当大的比例，并常伴有偏头痛、枕颈部疼痛僵硬、仰伸受限、耳鸣、恶心、心悸、旋转加重等临床症状[1]。有报道[2]称有30%～70%的颈源性眩晕和不明原因头晕都跟寰枢椎处病变有关，其中女性多于男性。颈性眩晕严重影响患者的日常生活，目前寰枢椎病变诱发的颈性眩晕多采用手法复位治疗，但有很大一部分患者对手法复位治疗存恐惧心理，难以完成治疗。因此探索简单、安全、快速、有效的颈性眩晕诊疗方案尤为重要。现根据李璟教授临床治疗经验，采用短刺法，以经筋颈项部结筋点治疗颈性眩晕病例进行总结，现报告如下。
1.1 一般资料 本研究为病例序列观察，所有病例均来自2019 年7 月—2020 年7 月来上海市虹口区凉城新村街道社区卫生服务中心针灸科门诊治疗的患者，在此期间共接诊颈椎病病例300 余例，其中主诉眩晕患者中30 例患者均符合本研究纳入标准。年龄最小35岁，最大76 岁，平均年龄（63±11）岁。男性6 例，女性24 例。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会等的《眩晕诊治专家共识》[3]颈性眩晕诊断标准：临床以眩晕或头晕为主要症状；
常伴有颈项部疼痛不适，颈部活动后可出现阵发性眩晕或眩晕加重，旋颈试验阳性；
颈部放射影像学表现为颈椎退行性改变，颈椎棘突偏歪，寰齿侧间距或寰枢关节不对称，寰椎或有钩环。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]眩晕病临床诊断标准。主症为头晕目眩，次症为视物旋转、汗出肢冷、恶心呕吐、耳鸣、头痛。
1.3 入选标准 纳入标准：（1）颈椎正侧位、张口位影像学示颈椎棘突偏歪，寰齿侧间距或寰枢关节不对称；
（2）颈椎棘突及横突旁以及颅底筋膜或枕后小肌群压痛；
（3）目前未接受过其他治疗。排除标准：（1）由心脑血管疾病导致眩晕者；
（2）耳源性和眼源性眩晕；
（3）患者颈部皮肤有破损及严重感染；
（4）精神疾病及传染病或不能配合治疗的患者；
（5）已经接受可能影响疗效评估的其他治疗者。
1.4 治疗方法（1）风池次：结筋病灶点位于胸锁乳突肌与斜方肌上端附着部之间的凹陷中；
（2）天牖次：结筋病灶点在颈侧部，当乳突的后下方，平下颌角，胸锁乳突肌的后缘；
（3）曲垣次：结筋病灶点在背部左右肩胛骨内上侧；
以上均取双侧。
操作方法：患者取卧位，针刺部位皮肤常规酒精消毒，使用0.30 mm×50 mm 华佗牌一次性毫针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162200970），所选上述穴位和部位均采用短刺法，指切进针，针垂直刺入针刺部位，刺入皮肤后缓慢进针同时要上下左右摇动针体，当针刺深度达近骨面时，再行上下提插“磨骨”手法，得气后留针20 min。每周治疗3 次，2 周为1 个疗程，1 个疗程结束后统计临床疗效。操作时需注意轻柔和缓，切忌行针粗暴。
1.5 观察指标 主要指标：观察治疗前和治疗后2 周的颈痛量表（NPQ）和眩晕障碍量表（DHI）评分。眩晕障碍量表评分包含：躯体P（28）、情绪E（36）、功能F（36）3 个指数；
分级标准：0～30 分轻微障碍；
31～60分中等障碍；
61～100 分严重障碍；
回答选项：是-4分，有时-2 分，否0 分。颈痛量表（NPQ）共9 项，总分36 分，每项得分依次为0、1、2、3、4。如果受试者不曾有驾驶经历，则第9 项不必回答，不纳入计分中；
如果9 项全部回答，则NPQ 百分比=9 项总得分/36×100%；
如果仅回答8 项，则NPQ 百分比=8 项总得分/36×100%。
次要指标：中医证候采用眩晕病临床证候评价量表积分进行比较包含头晕目眩、视物旋转、汗出肢冷、恶心呕吐、耳鸣、头痛6 项证候，评分根据症状严重程度分为：无（0 分）、轻度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）。
1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布及方差齐性时，组内治疗前后比较采用配对t 检验，数据采用（）表示；
不符合正态分布时，则采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 中医证候积分比较 治疗后头晕目眩、视物旋转、汗出肢冷、恶心呕吐、耳鸣、头痛症状积分与治疗前比较明显降低，经秩和检验，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 30 例颈性眩晕患者眩晕病临床症状评价量表积分比较 [M（Q25，Q75）]
2.2 眩晕障碍与颈痛比较 DHI 治疗前最高分为80分，最低分为10 分；
DHI 治疗后最高分为32 分，最低分为0 分。30 例患者中NPQ 治疗前最高56.3%，最低0%；
NPQ 治疗后最高31.3%，最低0%。治疗后DHI 和NPQ 明显低于治疗前，经秩和检验，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。
表2 30 例颈性眩晕患者DHI、NPQ 治疗前后比较[M（Q25，Q75）]
颈性眩晕主要是指颈源性因素所诱发的以眩晕为主的病证，在中医学中可归纳为“眩晕”范畴，其发病机制一直尚存争议。但目前认为颈部筋骨失衡是诱发本病的关键病因病机[5]，而筋骨失衡又是以经筋受损为前提。经筋系统是十二经脉之气结聚和散络于筋肉关节的体系[6]，是对人体肌肉和韧带的规律性总结。经筋受损、气血不通常可在相应部位出现条索、板结等结筋病灶点，而颈性眩晕属筋受损，根据经筋系统规律，治疗颈性眩晕当从“筋”论治。
在上颈项中，枕后肌群对控制寰枢关节稳定起关键作用，参与寰枢关节旋转与伸展运动。枕后肌群与头前直肌和头侧直肌共同维持上颈段的动力性平衡和静力性平衡[7]，使寰枢关节保持正常对位关系，从而使血液流入脑部不受阻碍[8]。当患者长期不良姿势、固定姿势、感受风寒外邪及外伤等诱因，致使颈项部僵硬，气血经络不通，《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经”。筋经韧带长期处于紧张和痉挛状态，造成筋经韧带的劳损，局部出现炎性粘连、瘢痕，形成“横络”，被称为结筋病灶点[9]。枕后肌群功能主要是维持颈部姿势，故颈部劳损以枕后肌群损伤更为明显。枕后肌群下有椎动脉（属椎动脉第三段），以及椎动脉静丛与第一颈神经也在枕下三角肌群深部，当枕后肌群劳损形成的结筋病灶点卡压到椎动脉，引起椎动脉痉挛或供血不足[10]。《灵枢·经脉》“筋为刚，肉为墙”和《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》“筋也者，所以束节络骨绊肉绷皮”体现了筋主束骨，筋之于骨的生理功能。筋为阳，骨为阴；
筋主动，骨主静；
筋束骨，骨张筋[11]，都说明经筋对维持骨的平衡和关节正常生理状态[12]的重要性。枕后肌群主要作用是稳定寰枢关节，颈椎长期受不对称性力失衡的牵引，势必造成枕后肌群受损，降低寰枢关节稳定性，使寰枢小关节易发生错位，致椎动脉第三段受卡压扭曲[13]，血流受阻，出现椎-基底动脉供血不足的眩晕症状。风池次属足少阳经筋，位于颈项局部枕后三角内，在胸锁乳突肌与斜方肌上端附着部之间的凹陷中，深层为头夹肌；
有枕动、静脉分支；
布有枕小神经之支。《通玄赋》云：“头晕目眩觅风池”，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝胆互为表里，风池穴是足少阳与阳维脉的交会穴，是治眩晕要穴，可平肝熄风。另取足少阳经筋天牖次、手阳明经筋曲垣次2 个结筋病灶点，皆为上颈项部两侧枕后肌群起止点处，根据“筋之所过，主治所及”，刺激2 个结筋病灶点能达疏筋散结、行气活血之功。
“短刺”是《灵枢》论述十二节刺中的第8 种针刺手法，古时专治骨痹。李璟教授[14]认为以短刺法治疗颈椎病等痼疾沉疴可以取得较好效果，短刺法针入至骨，把针尖置于骨面，通过上下提插，而使针尖摩擦其骨。短刺法对于病痛位置固定、病程较长者尤为适宜。目前临床多应用病灶部位较深的“痹病”。一方面，短刺法属深刺疗法，可刺达筋骨之间。《类经》云：“大肉深处，各有分理，是谓分肉间也”。分肉之间就是腘肉之间的间隙，而分肉间隙是痹病（结筋病灶点）的好发部位，短刺法可直接针至病所作用于结筋点病灶点，直接促进结筋点的松解。另一方面，短刺法，“稍摇而深之”。在针刺过程中，将针渐进刺入配合摇法，并施以提插捻转，以催气、得气和守气，使针刺部位获得经气感应，气至病所。气至病所加强了患处的得气感应，增进疗效。同时现代医学研究[15]显示，短刺法能调整毛细血管通透性，改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解肌痉挛，抑制疼痛信号传导。针刺颈部结筋点可松解其痉挛，促进炎性水肿吸收，解除椎动脉压迫，恢复脑部供血[16]。同时针刺能兴奋肌肉，增强肌肉和筋膜的牵正作用，调整寰枢关节位置平衡关系，达到骨正筋柔状态。
本研究结果表明，短刺结筋点治疗颈性眩晕，不仅能够有效地改善眩晕，减轻颈项疼痛等临床症状，同时对颈性眩晕引起的相关中医症状亦能起到明显改善作用，值得进一步深入研究。
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