李 静，周菲菲，高广云，周天纯，王 娜
（1.复旦大学附属妇产科医院，上海 200090；
2.复旦大学护理学院，上海 200032）
母乳喂养的益处可持续到成年期乃至整个生命周期。采用纯母乳喂养有助于幼儿成长，促进大脑发育和降低儿童超重的风险[1]。我国6月龄内婴儿纯母乳喂养率仅为29%[2]，距WHO提出的“2025年在世界范围内婴儿出生后6个月内纯母乳喂养率至少达到50%”的目标相差甚远[3]。母乳喂养率的下降通常会伴随婴儿患病率和死亡率的增加。影响母乳喂养持续时间的因素可分为不易干预因素和可干预因素。不易干预因素包括母亲的年龄、职业、文化程度、经济和生理状况、预计喂养方式等[1,4-5]。而母亲心理因素如母乳喂养信心、相关知识掌握度和社会支持等被认为是可干预因素。其中，态度、母乳喂养自我效能等主观因素日益受到关注[6-7]。断奶预测量表（Breastfeeding Attrition Prediction Tool，BAPT）用于预测产后早期断奶，包括母乳喂养态度（情绪）（积极/消极）、社会和专业支持及母乳喂养控制4个分量表[8]。除社会和专业支持外，其余3个分量表反映了孕产妇主观因素，可用于产前及产后不同时间点的测评。但目前国内使用该量表用于预测产后早期断奶行为的相关研究较少，本研究旨在评价孕晚期BAPT得分对产后6个月内断奶行为的预测情况，为针对性干预提供指引。
1.1 对象采用方便抽样方法，选取2019年6-10月在上海市某妇产科医院进行产检的孕妇为研究对象，随访至产后6个月（于2020年8月结束）。纳入标准：①年龄20～40岁，妊娠8～16周；
②孕前无糖尿病、高血压、严重高脂血症；
③无重性精神病史，无中、重度贫血，无严重心、肝、肾疾病；
④无感染、肿瘤及自身免疫性疾病和重大内科疾病；
⑤确定在该院进行定期产检及分娩；
⑥无乳腺管断裂。以多因素分析中自变量个数的10～30倍进行样本量估算，共调查孕妇370名。在随访过程中出现转院18名、失访22名、死产或死胎2名，最终纳入328名孕妇进行数据分析。
1.2 观察指标
1.2.1 BAPT评分BAPT包含态度、主观规范及控制3个概念，共有4个分量表，即消极母乳喂养情绪量表（Negative Breastfeeding Sentiment，NBS）、积极母乳喂养情绪量表（Positive Breastfeeding Sentiment，PBS）、社会和专业支持量表（Social and Professional Support Scale，SPS）和母乳喂养控制量表（Breastfeeding Control Scale，BFC）。本研究采用其中的NBS、PBS和BFC 3个分量表，Cronbach’sα系数分别为0.83、0.79和0.81[8-9]。NBS 使用“疼痛”“无助”“乳房下垂”“麻烦”等 15 个项目描述消极因素；
PBS使用“更方便”“对宝宝健康”“和宝宝更亲近”等14个项目描述积极因素；
BFC使用“有必要技能”“有足够奶量”“有信心”等10个项目描述控制感。3个量表均采用6分制，最低（非常不同意）0分，最高（非常同意）6分。NBS得分越高表明对母乳喂养态度越消极；
PBS得分越高表明对母乳喂养态度越积极；
BFC得分越高表明对母乳喂养的控制感越强。该量表已在中国人群中使用，总量表的Cronbach’sα系数为 0.802，NBS、PBS的 Cronbach’sα系数为 0.722，BFC的Cronbach’sα系数为0.864[10]。
1.2.2 婴儿喂养计划研究者在参考相关文献的基础上设计调查项目，通过3个问题评估孕妇的婴儿喂养计划。具体为“您打算婴儿喂养的主要方法是什么？”“您何时决定喂养方式的？”“您打算母乳喂养多长时间？”。
1.2.3 实际婴儿喂养行为研究者本人围绕此次研究拟探索的早期断奶结局设计相关题目，以了解产妇的实际婴儿喂养行为。具体问题包括：“您母乳喂养至产后多久？”“目前是否断奶？”“是否添加配方奶？”“从何时开始规律添加配方奶？”。以母乳喂养时长来判定婴儿6月龄时是否断奶（本研究中所界定的断奶是指完全停止母乳喂养，不包括采用混合喂养）。
1.2.4 相关人口学变量包括孕妇的年龄、学历、家庭月收入、身高、孕前体重指数（BMI）、产次；
产妇丈夫学历、吸烟和饮酒情况。其中，吸烟包括间断性和持续性吸烟行为；
饮酒是指1个月内最少饮用40 mL白酒或125 mL红酒或250 mL啤酒。
1.3 资料收集方法根据纳入与排除标准，在初诊建卡时纳入愿意参加婴儿喂养研究的孕妇。相关人口学变量于建卡时（妊娠8～16周）收集；
BAPT量表、婴儿喂养计划于孕晚期（妊娠32～36周）时收集。在孕产妇分娩住院期间，采用结构化问卷通过病史资料和面对面询问采集相关资料，包括孕期增重、分娩方式、分娩孕周、新生儿出生体质量及出生时是否规律添加配方奶；
产后7～12个月时通过电话随访收集婴儿喂养行为资料。研究已取得医院伦理委员会批准（伦理审批号：2017-74）。所有研究对象参与前对本研究知情同意并填写知情同意书。
1.4 统计学方法使用SPSS 25.0软件进行统计分析。分类变量采用频数、百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；
连续性变量采用均数±标准差进行描述，组间比较采用方差分析或独立样本t检验。采用多因素logistic回归分析产后6个月内停止母乳喂养行为的影响因素。研究中所有统计检验均为双侧检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。
2.1 调查对象一般资料328名研究对象纳入时年龄（30.73±3.47）岁，其中90%以上具有本/专科及以上学历。6个月断奶率（产后6个月停止母乳喂养的产妇人数/总人数）为23.2%（76/328）。婴儿出生时添加配方奶及丈夫吸烟与产后6个月断奶行为有关，见表1。
表1 调查对象一般资料 [n（%）]
2.2 不同婴儿喂养计划产妇BAPT得分情况计划采用不同婴儿喂养方法者BAPT各分量表得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。孕前计划母乳喂养的产妇NBS得分最低、PBS和BFC得分最高。不同时间计划喂养方式者PBS和BFC得分差异有统计学意义（P＜0.01），在孕前即确立喂养方式的产妇NBS得分最低、PBS和BFC得分最高。计划母乳喂养持续时间不同者BAPT得分差异均有统计学意义（P＜0.05），其中计划喂养13～24个月的产妇NBS得分最低、BFC得分最高。详见表2。
表2 不同婴儿喂养计划产妇BAPT得分比较（分，±s）
表2 不同婴儿喂养计划产妇BAPT得分比较（分，±s）
婴儿喂养计划婴儿主要喂养方法母乳喂养混合喂养配方奶F值P值何时计划喂养方式孕前孕早期孕中期孕晚期尚未决定F值P值计划母乳喂养持续时间（月）＜6 6～12 13～24＞24看情况F值P值例数（构成比）229（69.8）96（29.3）3（0.9）221（67.4）33（10.1）25（7.6）32（9.8）17（5.2）22（6.7）267（81.4）30（9.1）3（0.9）6（1.8）NBS得分237.07±88.45 266.48±92.78 256.00±43.21 3.669 0.027 239.27±89.63 243.42±93.19 243.84±83.96 281.28±89.47 272.29±93.40 1.921 0.107 282.50±84.03 247.33±91.41 200.97±73.64 266.00±122.98 260.00±50.26 2.920 0.021 PBS得分366.31±69.26 313.35±85.30 239.00±67.27 20.540＜0.001 361.40±71.55 338.52±83.58 327.36±82.90 321.34±84.62 304.47±105.07 4.532 0.001 297.32±92.80 350.78±79.09 382.57±43.93 387.67±15.63 307.67±48.48 4.560 0.001 BFC得分44.41±9.29 39.41±10.05 36.67±18.15 9.819＜0.001 44.62±9.34 42.15±10.50 37.40±7.90 38.72±10.10 37.47±10.77 6.865＜0.001 33.45±9.43 42.99±9.37 49.70±7.30 46.00±15.62 36.33±12.72 10.466＜0.001
2.3 产后6个月断奶与否者BAPT得分情况比较产后6个月断奶组与未断奶组BAPT得分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 产后6个月断奶与否者BAPT得分比较（分，±s）
表3 产后6个月断奶与否者BAPT得分比较（分，±s）
组别未断奶已断奶t值P值例数252 76 NBS得分244.32±89.64 250.91±92.72 0.557 0.578 PBS得分352.76±76.41 339.32±85.22-1.308 0.192 BFC得分43.45±9.65 40.96±10.33-1.938 0.053
2.4 产后6个月停止母乳喂养行为的多因素回归分析以产后6个月是否断奶为因变量，多因素分析采用logistic回归中的前进法，删除P＞0.2的自变量，最终BAPT得分、产妇年龄、学历、收入、孕前BMI、计划母乳喂养时长、分娩方式，丈夫吸烟、饮酒行为以及婴儿出生时添加配方奶等变量进入回归方程。多因素分析结果显示，在控制混杂变量后，BAPT相关得分与产后6个月断奶行为无相关性；
丈夫吸烟[OR=2.325，95%CI（1.156，4.678），P=0.018]及婴儿出生时添加配方奶[OR=3.887，95%CI（2.147，7.035），P＜0.001]会显著增加产妇产后6个月停止母乳喂养的风险。详见表4。
表4 产后6个月停止母乳喂养行为的logistic回归分析
3.1 BAPT与婴儿喂养计划有关，但不能预测产后6个月实际断奶行为BAPT与孕产妇母乳喂养自我效能有相似之处，用于强调主观态度对孕产妇母乳喂养行为的影响。本研究中不同婴儿喂养计划的孕妇BAPT 3个分量表的得分均存在不同程度的差异。朱毓等[10]报道，基于计划行为理论的护理干预可提高初产妇产后各阶段的母乳喂养率，并能有效延长其6个月的母乳喂养持续时间。但研究强调持续性干预如涵盖产前和产后的连贯性干预能够更好地促进母乳喂养率和持续时间。本组328例研究对象6个月断奶率为23.2%，BAPT测定的母乳喂养态度和母乳喂养控制等主观因素与产后6个月断奶行为无关。尽管与“计划行为理论”认为孕产妇对母乳喂养正性的行为意向可促进其正性的行为，但孕产妇在围分娩期和产后尚存在诸多影响其母乳喂养行为及持续时间的因素，如本研究中发现产妇丈夫吸烟行为和出生时添加配方奶粉以及既往报道的分娩方式、家庭支持和产后恢复上班状态等，可能导致其实际喂养持续时间短于其计划时间[11]。此外，本研究中超过90%的孕妇具有本、专科及以上学历，既往国内研究结果显示产妇学历与产后12个月母乳喂养率成反比[12]，这可能因为学历与工作环境、生活方式等密切相关而间接发挥作用。虽然大部分妈妈认可母乳喂养，但并未意识到纯母乳喂养的好处以及混合喂养给宝宝带来的潜在风险；
另一方面，自感母乳不足从而轻易添加配方奶可能是出生时添加配方奶的主要原因[13]。有研究表明，产妇自我认为的乳汁不足是早期断奶的主要因素，高达35%的产妇认为奶量不足（而非实际不足）[14]；
其他因素还包括产后体力不支、婴儿的母乳吸吮次数减少和剖宫产等影响乳汁的分泌时间和分泌量[5]。本组31.1%的产妇在婴儿出生时即刻开始规律添加配方奶，产后6个月断奶组中该现象超过50%。这也从侧面反映了产妇母乳喂养知识和技能掌握不足，适时、持续地提供母乳喂养支持对于预防早期断奶非常重要。
3.2 住院期间应加强母乳喂养健康教育，并提供持续性干预针对母乳喂养的干预时间点要贯彻孕期、分娩住院及产后各个阶段，在合适的时机提供所需的母乳喂养知识。姜梅[15]指出产妇在分娩前都有一定的母乳喂养知识储备，但真正到分娩后开始实施母乳喂养时仍然会出现问题。孙思等[5]调查上海市某妇幼保健院2014年产妇出院时的纯母乳喂养率仅为28.2%，提出分娩后的即刻支持对住院期间纯母乳喂养的重要作用[11]。医务人员在母乳喂养宣教过程中可利用各种形式，如纸质宣传材料、现场示范、网络、同伴支持等持续性干预以强化母乳喂养知识和行为。朱毓等[16]认为通过各种不同的方法同时和持续地对产妇进行母乳喂养支持可能取得最佳效果。余慧等[17]构建的基于移动医疗的孕产妇母乳喂养延续性干预方案有效促进了产妇出院时和产后42 d的纯母乳喂养率。其他干预形式（如阶段性电话回访和微信平台等线上形式）可持续性为产妇提供帮助，可能有助于减少产妇早期放弃母乳喂养行为。近年来，国际认证哺乳顾问（international board certified lactation consultants，IBCLC）逐渐走进医院和社区，她们拥有完备的母乳喂养知识和技能，可将IBCLC纳入产前、住院和出院后的护理实践中[18]。
本研究仅调查了孕晚期BAPT得分状况，未于产后再次进行调查，后续可对比产前和产后BAPT得分的差异。此外，本研究发现BAPT得分与婴儿喂养计划相关，但与实际的婴儿喂养行为并不一致，今后有必要对喂养计划与喂养行为不一致的个案进行现象学质性研究，特别是针对产妇分娩住院期间各利益相关群体进行访谈，以进一步针对性地构建、实施和评价母乳喂养干预方案，更好地促进母婴健康。
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