公共卫生服务管理第1篇一、切实加强对公共厕所(盥洗室)的管理，落实专人负责清洁卫生和设施维护工作。二、公共厕所(盥洗室)每天至少打扫二次，保持地面、便槽、洗水池内无垃圾杂物。每周一卫生大扫除，安排专人下面是小编为大家整理的公共卫生服务管理7篇,供大家参考。
公共卫生服务管理 第1篇
一、切实加强对公共厕所(盥洗室)的管理，落实专人负责清洁卫生和设施维护工作。
二、公共厕所(盥洗室)每天至少打扫二次，保持地面、便槽、洗水池内无垃圾杂物。每周一卫生大扫除，安排专人打扫，重点清除墙面、门窗灰尘、污垢。
三、确保公共厕所(盥洗室)正常供水，在频繁使用时段，保持水冲式厕所间歇冲水，防止粪便堆积、外溢。
四、每周两次以上对公共厕所(盥洗室)进行消毒除臭处理苍蝇、蚊虫孳生季节积极采取灭杀措施。
五、经常检查公共厕所(盥洗室)供水和水冲设施，发现损坏及时维修。定期清理化粪池和出口通道，保证畅通无堵塞。
六、干部职工要文明如厕，爱护公共厕所(盥洗室)设施，讲究清洁卫生，节约用水。大小便要入槽，便后要洗手不随地吐痰，不乱抛杂物，不乱涂墙壁。
公共卫生服务管理 第2篇
为进一步贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，全面落实传染病的各项防治措施，提高传染病发现和诊治水平，努力提高综合防治能力，更好的发挥对人民健康的保障作用，根据白下区传染病防治的任务要求，特制定20__年计划：
一、加强组织领导，健全防治网络
中心成立由分管主任、综合办和有关科室负责人组成的中心传染病防治工作领导小组，建立中心传染病防治网络体系，落实专人进行传染病疫情网络直报。领导小组定期对传染病防治工作进行检查、督促和考核。
二、加强宣传培训，提高防治意识
制定年度传染病防治宣传培训计划，通过各种形式广泛宣传传染病防治知识，利用卫生防治宣传日进行宣传，加强全民卫生知识健康教育工作，普及重大传染病和卫生应急知识。每月制作1期艾滋病宣传专栏，每年制作1期结核病宣传专栏。要做好新上岗人员岗前培训。对全中心医护人员进行传染病和突发公共卫生事件防治知识培训。
三、加强疫情管理，落实防治制度
认真执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》，严格按照法定程序、途径、时限报告各类传染病。认真做好传染病疑似病例预检分诊工作。进一步抓好不明原因肺炎、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感的各项防治措施，做好传染性呼吸道传染病防控工作。4～10月份严格按照规范要求开设腹泻病门诊，加强腹泻病人的检索，检索率达到20%以上。做好肺结核病的管理工作，每月对报告、转诊、追踪、督导化疗工作进行一次全面检查。
完善传染病防治工作奖惩制度，认真细致地落实门诊日志登记工作，达到门诊登记数大于挂号数的85%的工作要求，每月对各科室进行传染病报告检查，查阅门诊、急诊日志病人登记，检验科及放射科的阳性登记本。确保全年传染病防治工作做到无漏报。
四、加强应急管理，提高处置能力
加强对卫生应急工作的组织领导、人员培训，做好日常应急物资储备。全年至少组织1次应急演练，提高对突发事件、重大传染病和原因不明疾病以及因自然灾害引起的重大疫情的应急反应和医疗救治能力，做好突发公共卫生事件的网络直报工作，配合区疾控中心进行流行病学调查和病人随访工作。
公共卫生服务管理 第3篇
一、公共厕所（盥洗室）务必切实加强管理，落实专人负责清洁卫生和设施维护工作。
二、公共厕所（盥洗室）应每一天打扫二次，持续地面、便槽、洗水池内无垃圾杂物和斑迹，下水道畅通，配备专用垃圾箱内干净卫生无异味，节水设备安全使用。逢卫生大扫除，安排班级学生打扫，重点清除墙面、门窗灰尘、污垢。
三、公共厕所（盥洗室）应确保正常供水，在频繁使用时段，水冲式厕所要持续间歇冲水，防止粪便堆积、外溢。
四、每周两次以上对公共厕所（盥洗室）进行消毒除臭处理。苍蝇、蚊虫孳生季节用心采取灭杀措施。
五、经常检查公共厕所（盥洗室）供水和水冲设施，发现损坏及时维修。定期清理化粪池和出口通道，保证畅通无堵塞，化粪池内定期清空。
六、群众要礼貌如厕，爱护公共厕所（盥洗室）设施，讲究清洁卫生，节约用水。大小便要入槽，便后要洗手，不随地吐痰，不乱抛杂物，不乱涂墙壁。不将饮料袋、瓶等杂物抛入便池，随手关灯，不在厕所内大专喧哗，拖把房内工具用完清洗后按序上架。
二、公共卫生间
公共卫生间到达六无、六净、三好：
六无：（1）无痰涕、纸屑（2）无堵塞（3）无污垢
（4）无污泥、地面无积水（5）无蛆蝇、臭味（6）无积尘、蜘蛛网
六净：（1）墙壁、门窗净（2）间隔净、无损坏（3）便槽净（4）地面、立面净（5）蹲位净（6）公厕周围净
三好（1）公厕指示牌、男女标志牌完好
（2）公厕水电设备完好
（3）公厕档板、档墙完好
公共卫生服务管理 第4篇
各行政村(居)：
为了确保今年农村公共卫生服务项目的顺利完成，进一步改善农村卫生状况，提升农村公共卫生服务的质量，提高农民群众的健康水平，促进我镇经济社会的协调发展和社会主义新农村建设，特制定___年___镇公共卫生工作及社区卫生服务工作计划如下：
一、进一步加强领导，健全制度，规范行为。
今年我服务中心将进一步加强领导，落实到人，适当调整各村责任医生和协助人员，根据人口比例、村落范围、距服务中心(站)距离，进一步完善考核奖励制度，加强与公共卫生联络员的联系，组织实施好本辖区面向农村的十二项公共卫生服务内容，及时整理相关资料、及时上报、归档。
二、十二项公共卫生服务项目
(一)、健康教育
要求必须有工作计划和总结，内容详实。
健康教育课每季开课一次，内容要有季节性、针对性，每次参加人员必须达到50人或以上，宣传栏内容同上，每季要有照片存档。
要有农户健康资料发放记录，并确保每户每年不少于一份，使农村居民基本卫生知识知晓率达80%或以上。
开展孕妇和3岁以下儿童家长健康教育，必须要有记录资料，受教育率达80%。
(二)、健康管理
家庭健康档案建档率要求90%，健康档案册中内容必须完整准确、无缺项，并输入电脑。
要求责任医生及时将获得的健康体检、儿童预防接种、儿童体检、孕产妇系统管理、常见妇女病检查、职业体检、重点管理慢病、上门访视内容以及因病住院、门急诊等诊疗情况记入健康档案中，要求完整准确，建立动态、连续的家庭健康档案。
每季开展一次免费上门访视服务，访视率必须达到95%或以上，随访和干预情况及时记入健康档案中，重点疾病的访视内容要求详细，完整清楚，真实可信，并及时进行汇总准确上报。
掌握辖区内婚龄青年名单，积极动员欲婚青年进行婚前医学检查，确保优生优育。
(三)、基本医疗惠民服务：
建立健全各项规章制度，严格按照医疗技术操作规范，主要收费价格上墙，合理收费，积极控制医疗费用的不合理增长，按规定执行医疗优惠政策。
责任医生必须由取得执业助理医师或执业医师资格的担任，对辖区内重点疾病诊疗情况记录要求完备，对居民的自诊或转诊率必须达90%。
责任医生的满意率调查要求达到90%或以上。
(四)、合作医疗便民服务
责任医生必须熟悉合作医疗政策，并进行大力宣传，上门访视中确保每户农户获得合作医疗宣传资料，使各种人群对合作医疗政策的知晓率达85%。
每季度公示本村参合人员报销情况，专人负责并保管好本村参合人员名册，登记项目要齐全、准确。
方便群众报销进行代办，使参合人员能及时得到报销，农户对报销工作满意度达到90%或以上。
(五)、儿童保健
社区卫生服务中心的预防接种门诊为浙江省示范化接种门诊，设施齐全，实行按周接种，我中心要求防保医生的新生儿建卡率100%，五苗全程接种率95%以上，乙肝首针及时率90%以上，并掌握辖区流动儿童情况，及时按排接种。
各责任医生要搞好预防接种宣传工作，积极参与强化免疫、应急接种等临时布置的工作。
负责好辖区内儿童入托入学验证工作，验证率95%或以上;儿童系统管理率要求达到90以上%，由儿保医生负责。
(六)、妇女保健
要求掌握辖区内育龄妇女和孕妇健康状况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理，孕产妇住院分娩率必须达99%，孕产妇系统管理率达95%或以上，高危孕妇住院分娩率必须达100%。
对孕产妇进行系统管理，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并负责高危孕妇的筛查、追踪、随访和转诊;同时开展产前筛查、产前诊断阳性病例的追踪，了解分娩结局。
开展常见妇女病普查工作，普查率达45%以上，并将检查情况记入健康档案。
参加上级培训和指导，召开和参加例会，做好总结和计划，资料存档。
(七)、老人和困难群体保健
加强60岁以上老人、特困残疾人、低保户和五保户家庭健康档案的建档，建档率要求90%，健康体检率80%或以上。
开展每年四次免费随访工作，对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
对健康档案进行动态管理，发现情况随时记入，并及时汇总准确上报。
(八)、重点疾病社区管理
开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时进行病人的追踪治疗和随访管理，督促病人按时服药,定期复查，资料及时汇总上报。
开展血吸虫病防治工作，查螺、灭螺、查治病工作完成95%，如发现病例及时上报，协助做好疫点处理。
开展艾滋病防治工作，掌握辖区内流动人口数，大力宣传艾滋病防治知识，要求宣传资料入户，并达到95%以上，成人艾滋病性病防治知识知晓率80%或以上。
协助政府、村委对精神病人的综合管理，综合管理率达80%，同时建立卡片专案管理，定期随访，并在访视中指导合理用药。
开展以高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病为重点慢性病咨询服务和用药指导，并及时汇总上报。
(九)、公共卫生信息收集与报告
社区卫生服务中心和服务站，各责任医生必须严格执行国家《传染病
防治法》和《突发公共卫生事件处置办法》等有关法律法规，及时收集、登记、整理和归档，按要求进行了上报。
各责任医生要求掌握辖区内人口出生、死亡、外来人口等基础资料，每月收集上报。
做好辖区内围产儿、0～5岁儿童死亡、孕产妇死亡报告，报告率100%，并开展出生缺陷报告。
(十)、环境卫生协管
协助政府和村委开展改厕工作，使农村粪便进行无害化处理，调查汇总改厕情况，指导农户进行卫生厕所改造。
开展农村生活饮用水的现状调查，协助水样监测，进行村级饮用水消毒的"技术培训。必须要有资料汇总。
(十一)、卫生监督协查
各责任医生建立健全本辖区内食品、公共场所经营单位名册，协助做好从业人员的体检和卫生知识的培训工作，体检、培训率达100%，五病人员调离率100%;并要求收集报告农民家庭宴席信息，记录完整正确。
建立健全辖区内职业危害企业名册，记入职业危害因素和接触有害有毒的职工人数，督促职业危害企业开展职业危害申报和健康体检。
建立健全辖区内学校卫生档案，每年进行卫生检查不少于四次，要有笔录，同时对水厂进行枯水期、丰水期的二次卫生检查，形成笔录。
建立辖区内医疗机构档案，每年对其的传染病报告、消毒隔离等的检查不少于四次，同时开展打击非法行医活动。
(十二)、协助落实疾病防控措施
卫生服务中心防保科、各责任医生等相关人员必须协助和配合好疾病监测与突发公共卫生事件应急处置，配合查处率100%。
做好重点传染病的监测工作，合格率达90%或以上，要有记录，并且完整。
公共卫生服务管理 第5篇
第一条为规范和加强中央财政基本公共卫生服务补助资金管理，提高资金使用效益，根据《中华人民共和国预算法》《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（以下简称《改革方案》）等有关法律法规和政策要求，以及财政部转移支付资金等预算管理规定，制定本办法。
第二条基本公共卫生服务补助资金，是指通过共同财政事权转移支付方式安排，用于支持各地实施基本公共卫生服务项目的转移支付资金（以下简称转移支付资金）。实施期限根据医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的调整相应进行调整。
第三条基本公共卫生服务包括健康教育、预防接种、重点人群健康管理等原基本公共卫生服务项目，以及按照《改革方案》要求，从原重大公共卫生服务和计划生育服务项目中划入的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等内容。
基本公共卫生服务项目的具体内容，由国家卫生健康委会同财政部，根据深化医药卫生体制改革的有关要求和年度工作任务、卫生健康事业发展规划以及财政预算情况研究确定。
第四条各级财政部门要按照基本公共卫生服务项目和经费标准足额安排转移支付资金预算，建立健全基本公共卫生服务经费保障机制，确保年度基本公共卫生工作任务保质保量完成。转移支付资金按照以下原则分配和管理：
（一）合理规划，科学论证。合理规划基本公共卫生服务项目，科学论证项目可行性和必要性。
（二）统一分配，分级管理。转移支付资金由中央财政统一分配，具体项目落实由各级卫生健康部门分级负责。
（三）讲求绩效，量效挂钩。转移支付资金实施全过程预算绩效管理，建立绩效评价结果与资金分配挂钩机制，提高转移支付资金使用效益。
第五条财政部会同国家卫生健康委分配转移支付资金，指导督促省级财政和卫生健康部门按要求制定绩效目标并做好绩效自评，对资金进行监督管理。国家卫生健康委负责提供测算因素的数据，并对其准确性、及时性负责。
第六条转移支付资金采用因素法分配。
中央财政分配转移支付资金时主要考虑各地实施基本公共卫生服务常住人口数量、国家基础标准、中央与地方分担比例等因素。某省（区、市）应拨付资金=常住人口数量×国家基础标准×中央与地方分担比例+绩效因素分配资金，其中绩效因素将根据项目总体执行情况确定相应权重，原则上不得低于5%。
中央制定基本公共卫生服务国家基础标准，并根据经济社会发展情况和物价水平适时调整，确保基本公共卫生服务项目任务完成。
基本公共卫生服务支出责任实行中央分档分担办法：第一档包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、**12个省（自治区、直辖市），中央分担80%；
第二档包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10个省，中央分担60%；
第三档包括辽宁、福建、山东3个省，中央分担50%；
第四档包括天津、江苏、浙江、广东4个省（直辖市）和大连、宁波、厦门、青岛、深圳5个计划单列市，中央分担30%；
第五档包括北京、上海2个直辖市，中央分担10%。党中央、国务院明确规定比照享受相关区域政策的地区继续按相关规定执行。
省级财政部门要会同卫生健康部门，根据国家确定的基本公共卫生服务项目、任务和国家基础标准，结合本地区疾病谱、防治工作需要、经济社会发展水平和财政承受能力，合理确定本地区基本公共卫生服务项目内容及各项服务的数量和地区标准，地区标准事先按程序报上级备案后执行，高出国家基础标准部分所需资金自行负担。
第七条根据《改革方案》文件要求，原基本公共卫生服务项目内容、资金按照相应的服务规范组织实施，主要用于城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务所需支出，也可用于其他非基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务所需支出，以及用于疾控等专业公共卫生机构指导开展基本公共卫生服务所需支出。
承担单位获得的原基本公共卫生服务项目转移支付资金，在核定服务任务和补助标准、绩效评价补助的基础上，可统筹用于经常性支出，包括人员经费、公用经费等，不得用于开展基本建设工程、购置大型设备等。新划入基本公共卫生服务的项目由各省份结合地方实际自主安排，资金不限于基层医疗卫生机构使用，主要用于需方补助、工作经费和能力建设等支出。
第八条中央财政按照预算法和预算管理有关规定，于每年10月31日前将下一年度转移支付资金预计数提前下达地方，并在全国人大批准预算后30日内正式下达转移支付资金预算。省级财政部门在收到中央财政转移支付资金预算后，应当在30日内正式下达到本行政区域县级以上各级财政部门，并抄送财政部当地监管局。
第九条各级财政、卫生健康部门应按照全面实施预算绩效管理的要求，强化绩效目标管理，做好绩效监控和绩效评价，并加强评价结果应用，确保提高转移支付资金配置效率和使用效益。
各级卫生健康部门负责业务指导和项目管理，会同财政部门建立健全绩效评价机制，并对相关工作进展和资金使用情况开展绩效评价。绩效评价原则上每年一次。国家卫生健康委、财政部根据需要对各省（区、市）项目开展和资金使用绩效评价工作予以复核，并以一定的项目实施期为限。根据复核结果组织财政部各地监管局开展重点绩效评价，必要时可以委托第三方机构开展。
中央财政转移支付资金分配与相关项目执行进度、绩效评价、预算监管和监督检查结果适当挂钩。绩效评价和重点绩效评价结果作为完善相关转移支付政策和以后年度预算申请、安排和对下分配的重要参考依据。各级卫生健康部门和财政部门要做好绩效管理信息公开工作。
第十条地方各级财政部门要积极推进购买服务机制，省级卫生健康部门要会同财政部门，做好各类基本公共卫生服务项目的成本测算，合理确定采购预算或最高限价。
第十一条各级财政、卫生健康部门以及转移支付资金具体使用单位，要按照财政预算和国库管理有关规定，制定资金管理办法，加强资金管理，规范预算执行管理。转移支付资金原则上应在当年执行完毕，年度未支出的转移支付资金按财政部结转结余资金管理有关规定管理。
转移支付资金的支付按照国库集中支付制度有关规定执行。资金使用过程中，涉及政府采购的，应当按照政府采购有关法律法规及制度执行。
第十二条转移支付资金依法接受财政、审计、监察等部门监督，必要时可以委托专业机构或具有资质的社会机构开展转移支付资金监督检查工作。
省级财政、卫生健康部门负责本地区项目资金监督检查，及时发现和纠正有关问题，确保资金安全。省级财政部门会同相关部门在申报资金、下达资金、分配资金，以及下达绩效目标等绩效管理工作时，须将相关文件抄送财政部当地监管局。财政部各地监管局按照财政部要求，开展转移支付有关预算监管工作。
第十三条各级财政、卫生健康部门及其工作人员在资金分配、监督等管理工作中，存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等违法违纪行为的，依照《中华人民共和国公务员法》《中华人民共和国监察法》《财政违法行为处罚处分条例》等国家有关规定追究相应责任；
涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
第十四条本办法由财政部会同国家卫生健康委负责解释。省级财政、卫生健康部门要结合当地实际，根据本办法制定具体实施细则，报财政部、国家卫生健康委备案，抄送财政部当地监管局。
第十五条本办法自20**年9月1日起施行。
公共卫生服务管理 第6篇
为规范和加强基本公共卫生服务项目专项资金的管理，保障专项资金安全，提高资金使用效率，更好地为我辖区居民提供公共卫生服务，根据有关财务制度的规定，特制定本办法。
一、项目专项资金主要用于卫生服务站为居民提供基本公共卫生服务项目的工作成本补助。基本公共卫生服务项目是指：建立居民健康档案、健康教育、传染病及突发公共卫生管理、结核病管理、卫生监督协管、中医药服务管理、老年人保健、慢性病及重性精神疾病管理等。
二、公共卫生服务项目经费的使用和管理要体现工作数量和质量相结合。
三、公共卫生服务专项资金必须按照统筹规划、合理分配、专款专用、追踪问效的原则，实行项目管理。任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用基本公共卫生服务项目专项资金；
不得将专项资金用于项目规定用途之外的工作，不得用于基本建设或事业经费等。
四、公共卫生服务经费由县财政部门根据各村、乡镇卫生院公共卫生服务工作完成情况，拨付到乡镇卫生院，并由卫生院负责乡、村两级的分配。
五、服务站对基本公共卫生服务项目资金实行专账管理，根据卫生行政部门制定的社区卫生服务站绩效考核办法和经费补助标准，依据考核结果分配公共卫生服务经费。
六、公共卫生资金使用范围：建立居民健康档案、健康教育、传染病及突发公共卫生管理、结核病管理、卫生监督协管、中医药服务管理、老年人保健、慢性病及重性精神疾病管理等全科医生人工成本补助费，各种资料的成本支出，居民体检材料、器械支出，服务站职工从事公共卫生服务补助工资等杂费支出。
公共卫生服务管理 第7篇
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20__年慢病工作计划。
一、 工作目标
扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上;建立自我管理小组并规范开展自我管理活动覆盖率达30%以上;门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一) 高血压工作目标
1、 发现并登记高血压患者800余名;
2、 对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%;
3、 发现并至少登记高危人群100名;
4、 高危人群每年至少测血压1次的比例达50%;
5、 高危人群的干预有记录及效果评价;
6、 35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%;
7、 居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者240名;
2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%;
3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价;
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、 主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率95%以上;以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%;随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实;继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20__年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量;对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合;做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。
3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告;纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。
4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。
三、 培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
四、 评估
1、 过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、 效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
五、 督导和考核
1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。