何蔚 唐芳 胡豇
[摘要]：新型冠状病毒疫情期间，各行各业在有效防控措施下，逐步开始合理有序复工复产。根据国家卫生健康委员会颁布的《关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求通知》，我院骨科为确保满足民众医疗需求，恢复医疗秩序，逐步复工。本文着重介绍骨科在此次疫情期间的临床工作中，如何对患者就诊进行管理，如何保障重点人群就医，如何做好病房管理这几个方面的具体经验，以供同行在特殊时期的复工管理方面有所参考。
[关键词]：新型冠状病毒肺炎;骨科;复工;患者就诊;重点人群;病房管理
[中图分类号]R816.8 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-220-02
新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease2019，COVID-19），是由SARS-CoV-2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2）病毒感染引起的急性呼吸道传染病[[[1]WuF，ZhaoS，YuB，etal.AnewcoronavirusassociatedwithhumanrespiratorydiseaseinChina[J].Nature，2020：1-5]]。钟南山院士团队指出，COVID-19传播性极强，其潜伏期最长或达24天，主要传播途径包括飞沫与接触传播为主要途径，并存在气溶胶和粪口传播的可能[[2]GuanW，NiZ，HuY，etal.Clinicalcharacteristicsof2019novelcoronavirusinfectioninChina[J].MedRxiv，2020.]]。随着疫情不断在全世界传播，COVID-19严重威胁到全人类的正常生活和生命健康。
截止2020年2月26日，四川省疫情总体上得到有效控制，遂将疫情防控应急响应级别由突发公共卫生事件一级响应调整为二级响应。在此形势下，省内各行各业在分区分级精准防控的基础上，严格落实“外防输入，内防反弹”策略，逐步开始合理有序复工复产，因此，意外发生的风险增加。同时，为满足广大群众基本就医需求，特别是骨与软组织恶性肿瘤患者等重点人群迫切的就医需求。疫情之下，我院骨科成立了由科室主任负责的COVID-19抗疫管理小组与医疗质量控制管理小组，结合此次COVID-19的流行特点[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通矢[EB/OLJ.[2020-03-041].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7652m/202003/a31191442e29474b98bfed5579d5af95.shtml.]與骨科临床工作特点，通过对患者就诊管理，制定保障重点人群就医方案，实施病房运行管理等一系列针对性措施，逐步复工，恢复医疗秩序，全面向群众提供日常医疗服务，同时，确保医务人员及患者的医疗安全，最大程度降低或规避院内交叉感染的风险。现将经验分享如下：
1患者就诊
1.1院前诊治工作
1.1.1网络门诊
疫情防控期间，我院开通网络门诊，骨科医生对复诊及慢性骨关节病患者进行网上问诊，减少其来医院就诊次数，安抚大众情绪，同时安排真正有医疗需求的患者尽快来医院就诊。
1.1.2网络科普
骨科医护人员积极创作科普文章，通过我院骨科微信公众号推广，运用通俗易懂的图文，使民众了解骨科急症的应急处理，指导患者居家康复锻炼，倡导健康生活方式，减少就医次数。
1.2门诊工作
“早发现，早诊断，早报告，早隔离，早治疗”是传染病防控的关键。门诊人流量大，密集度高，接触环境多，是防控重点[[4]税章林，苟悦，袁璐等.突发急性传染病的门诊防控策略初探[J/OL].中国医院管理：1-5[2020-03-11].ttp：//kns.cnki.net/kcms/detail/23.1041.C.20200227.2157.016.html.]].
疫情期间，我院门诊取消现场挂号，实行全面预约制，预约挂号前，需如实填写电子版《流行病学调查表》。就诊当天，除患者本人佩戴口罩，凭预约挂号凭证，扫描微信二维码如实填写《流行病学调查表》后，方可进入诊疗区，其他陪同人员不得进入（儿童、老年患者等特殊情况允许有一名亲属陪同）。
我院门诊实行三级预检分诊制，任何环节发现有发热或疑似患者，由专人陪同至发热门诊就诊。
骨科为满足患者就诊需求，增加诊室至3间，号源增加至每日120人次，出诊医师由主治医师与高年资专家相结合、各亚专业医师相结合。严格实行“一医一室一患”制度，严格实行标准预防，诊治时需再次询问患者流行病学史，并在门诊病例中完整填写后方可开始专科诊疗工作。骨科医生诊疗过程中，实行首诊负责制，对当诊只开了检查，向患者交代下一步就诊方式并做好病例记录。
1.3急诊工作
随着各行各业逐步复工复产，骨科急症患者增多。骨科急症包括：肢体开放性骨折、骨盆骨折，骨筋膜间隔综合征、老年人髋部骨折、韧带肌腱断裂、脊柱骨折等。
COVID-19疫情防控期间，我院急诊大楼实行三级预检分诊制，对骨科急症的急救，应遵循救人第一、妥善保护医务人员的“安全救援原则”，保证医务人员安全前提下实施急救处理。骨科急诊医生应根据患者情况进行专科评估的同时进行COVID-19感染风险评估，严格按照风险级别进行感染防控后，再进行专科诊治[5]唐佩福，侯志勇，吴新宝等.中华创伤骨科杂志[J]，2020，22（2）.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2020.02.002.]，具体处理流程见图1。
2.保障重点人群就医
2.1骨与软组织恶性肿瘤患者
骨与软组织恶性肿瘤迄今仍是威胁人类生命健康的顽疾，及时有效的手术及化疗是目前公认的行之有效地延长患者生存期的办法。我科拟定出需尽快收治人院的患者名单，由主管医生提前电话联系患者，并进行流行病学史初筛，排除有无发热、咳嗽、咳痰腹泻等症状，根据排查情况，通知“四无”（无疫区史、无接密切触史、无疑似接触史、无身体不适）患者门诊就诊检查后，开立人院证收治人院，具体人院流程见图1。
2.2有迫切医疗需求的患者
根据门急诊就诊患者情况，满足有急迫医疗需求的患者，优先收治骨折，脱位，韧带肌腱断裂、肢体开放伤，骨与软组织感染（包括结核），伴脊髓神经损伤的脊柱疾病，严重影响肢体功能的骨关节病。接诊医生根据病情收治人院，具体人院流程见图1。
2.3限期手术
为保障骨与软组织恶性肿瘤与急危重症患者及时有效进行手术治疗，我科逐步开展限期手术，术前患者需排除COVID-19方可安排手术，同时遵守医院规章制度，《手术通知单》需科主任签字，医务部盖章后交至手术室。术前需与手术室、麻醉医师沟通，确保各项准备工作充分到位。
3病房管理
3.1整合病区
疫情大爆发期，病区实行“一房一患”制度，床位数由186张降至43张。随着运逐步复工，将床位数增至140张，病床间隔1.5m，同时每个病区尽头设置科室临时隔离病房，以满足患者就诊需求。
3.2住院患者及陪护防控管理
由于医院人员聚集，病毒传播风险性大，因此加强住院患者及陪护的管理至关重要，我科通过以下措施进行防控管理：
（1）加强患者及家属健康宣教，使其充分认识此次疫情严重性，特别加强CoVID-19相关自我防护（正确佩戴口罩、手卫生等）知识宣教，签署《新型冠状病毒疫情防控承诺书》。
（2）病房实行单间封闭管理，嘱尽量不留陪护，如病情确需陪护，严格执行“一床一陪護”制度，要求固定陪护人员，发放陪伴证（背面贴身份证复印件以便查对），指导正确佩戴口罩，勤洗手，禁止串门，禁止外出，同时签署《新型冠状病毒肺炎期间住院患者陪护风险告知书》。
（3）严格执行医院统一配餐制度，分餐进食。
（4）医院在病房大楼实施门禁管理，同时病区设专人实施人员管理，病人凭手腕带进入，家属（限1名）凭陪护证及健康证明方可进入，同时拒绝家属探视。
3.3工作人员管理
3.3.1工作制度
病区所有工作人员（医生，护士，规培医生、护士，进修医生、护士，实习生，护工，清洁工），由弹性工作制度逐步恢复正常上班制度，根据病区情况合理调配人力资源和班次安排，满足工作需要，同时避免医护人员过度劳累。
3.3.2医护人员调配及应急工作
自疫情发生以来，我科医护积极响应，主动请缨，在科室主任与护士长的领导下，派出1人随四川医疗队奔赴武汉抗疫，名医护人员支援防疫一线科室（急诊科、呼吸科、感染科、重症监护室），6名医护人员调配至发热门诊，应急隔离病房，COVID-19定点收治医院进行诊疗工作。
3.4病区筛查上报
病区每日设置专人专岗，对病区所有工作人员、患者及家属进行流行病学史筛查，测4次体温，询问有无咳嗽等呼吸道症状，每日整理上报。如有发热或接触史人员，按规定实施相关干预措施，予以上报。
3.5住院发热患者处理
病区住院患者出现其他原因不可解释的发热和呼吸道症状时，应立即转人科室临时隔离病房，专人管理，陪护也不得离开病房，并在做好防护措施前提下做CoVID-19筛查（胸部CT、血常规、血清新型冠状病毒特异性IgM抗体/IgG），若所有检查结果显示阴性，解除隔离，本科室继续治疗。若任一项结果阳性，则立即请我院“住院患者cOVID-19应急小组”会诊，会诊意见排除可疑，继续本科室治疗，会诊若为可疑病例时，立即上报，同时转入我院应急隔离病房继续隔离治疗。
3.6工作人员防护培训
3.6.1医务人员培训
疫情发生后，在科室主任与护士长领导下，多次组织科室人员通过微信群发放视频的方式，在线学习手卫生、穿脱隔离衣、规范采集口咽与鼻咽拭子，以及环境消毒等防护工作流程。同时，通过腾讯会议APP的方式，包括PPT分享、语言讲解的方式，学习COVID-19诊疗和防控的相关知识。并且，每次培训完后15min内，所有人员通过问卷星形式进行在线考核，对考核不合格者，进行一对一个别辅导，确保人人掌握。
3.6.2工勤人员培训
对病区的护工，清洁工进行单独培训，以图文讲解，操作示范，问答形式，确保重要信息的掌握，提高其对COVID-19相关知识及其风险的认识，做好自我防护，做好病区日常消毒和隔离工作。
3.7病房院感防控
COVID-19病房院感防控主要包括：在标准预防的基础上，采取飞沫预防和接触预防措施，根据预期暴露的风险，正确使用个人防护用品;严格按照手卫生执行手卫生;加强病房环境设备消毒管理;规范处置医疗废物。
3.7.1病房消毒
（1）空气消毒
病房做好开窗通风，减少人员走动，才用定向通风式空气消毒。如需对病房进行终末消毒，则采用2000mg/L过氧乙酸溶液进行气溶胶喷雾消毒，密闭60min后开窗通气[[]]。
（2）物体表面消毒
地面消毒：采用500-1000mg/L有效氯溶液或1000mg/L过氧乙酸水溶液对地面进行擦拭或喷洒消毒。
物体消毒：每日对使用过的医疗设备，病床等物体表面用1000-2000m/L有效氯溶液进行消毒，专人负责，消毒后要有记录和标识[[]]。
3.7.2感染性医疗废物处理
如果病房内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，按规范要求实施及时有效的隔离，患者所有相关的废弃物均当视为感染性医疗废物。根据国家卫健委“关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构废物管理工作的通知”，严格依照《传染病防治法》《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求进行感染性废物的管理和处置。
3.8防护物资管理
在疫情影响下，积极申领防护物资（医用外科手套、N95口罩、医用帽子、防护服、护目镜、酒精等），确保科室防护物资能满足临床工作的使用。由于防护物资紧缺，各病区做好台账，每日设专人上锁管理，严格按需发放给工作人员，患者及其陪护，做好登记，保障物资合理使用，同时，负责防护物资使用后按要求统一处理。
4.结语
当前疫情防控形势依然严峻，疫情之下，学会和疫情相处，在疫情下生存，是我们不得不面临的现实选择。我院骨科始终坚持“疫情第一、因地施策、确保防护”的总体原则，探索性地通过对就诊患者管理，制定保障重点人群就医方案，病房管理这一系列措施，逐步有序复工，恢复医疗秩序，满足广大群众基本就医需求，同时避免在诊治过程中出现患者之間、患者与医务人员之间、医务人员之间发生交叉感染，为打赢这场战役贡献了一份实践经验。相信在党的坚强领导和全国人民的共同努力下，众志成城，共克时艰，不久就会取得这次疫情阻击战的胜利！
参考文献：
[1] Wu F， Zhao S， Yu B， et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China[J]. Nature， 2020：
l-5.
[2] Guan W，Ni Z， Hu Y， et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China[J]. MedRxiv， 2020.
[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[EB/OL].[2020-03-04].htp//www.nhc.gov.cn/yzygi/s7652m/202003/a31191442e29474b98bfed5579d5af95.shtml.
[4]税章林，苟悦，袁璐等.突发急性传染病的门诊防控策略初探[J/OL].中国医院管理：1-5[2020-03-11.http：//ns.cnk.ne/kems/detail/23.1041.C.20200227.2157.016.html.
[5]唐佩福，侯志勇，吴新宝等.中华创伤骨科杂志[J]，2020，22（2）.DOI：10.3760/cma.j.isn.1671-7600.2020.02.002.
[6]牛晓辉.骨肉瘤洽疗的历史、现状和未来[J].骨科临床与研究杂志，2019，4（05）：257-260.
[7]魏秋华，任哲.2019新型冠状病毒感染的肺炎疫源地消毒措施[J].中国消毒学杂志，2020，37（01）;59-62.
[8]张文福，何俊美，帖金凤等.冠状病毒的抵抗力与消毒[J].中国消毒学杂志2020，37（01）;63-67.
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