朱笑笑 张念志 周静 李晶 汪诗清
【摘 要】 感染后咳嗽在临床颇为常见，病程长短不一，严重影响患者身心健康。西医目前可短期应用抗组胺药、镇咳药、减充血剂等，但部分患者收效欠佳。张念志教授认为感染后咳嗽归于中医“风咳”范畴，临床本着“急则治标，缓则治本”的原则，从“祛邪”“补虚”两方面治疗此类疾病，效果显著。
【关键词】 风咳;感染后咳嗽;张念志;临床经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2022）07-0099-04
基金项目：国家自然科学基金项目（81774301）;安徽省新型冠状病毒感染的肺炎疫情应急科研攻关项目（202004a07020005）。
作者简介：朱笑笑（1995-），女，汉族，硕士研究生在读，医师，研究方向为中医药防治呼吸系统疾病。E-mail：1687621025@qq.com
通信作者：张念志（1968-），男，汉族，博士，主任医师、教授、博士研究生导师，研究方向为中医药防治呼吸系统疾病。E-mail：zhangnz@ahtcm.edu.cn
Professor Zhang Nianzhi"s Experience in Treating Post-infectious Cough Based on the Theory of Wind Cough
ZHU Xiaoxiao1 ZHANG Nianzhi ZHOU Jing1 LI Jing1 WANG Shiqing1
1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038，China;
2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China
Abstract：Post-infectious Cough（PIC） is quite common in clinic， and duration of the disease varies， which seriously affects the physical and mental health of patients.For a short period of time，Western medicine can currently use antitussives， antihistamines， decongestants， etc.But the results are not satisfactory for some patients.Professor Zhang Nianzhi believes that PIC belongs to the category of “Wind cough” in traditional Chinese medicine. Based on the principle of “treatment in acute condition and radical treatment in chronic case”theory，he treats such diseases from two aspects of “Qu Xie” and “Bu Xu”，which is quiet effective.
Key words：Wind Cough;Post-infectious Cough;ZHANG Nianzhi;Clinical Experience
感染后咳嗽（Post infectious coug，PIC）是亚急性咳嗽目前最多见的原因，指患者呼吸道感染急性期症状（如发热、咽痛、鼻塞、流涕、头痛等）消失后，咳嗽作为唯一癥状，迁延难愈;多见于感冒后，故常称“感冒后咳嗽”。PIC主要以刺激性干咳，咽痒，伴或不伴咳少许白色黏痰为特征;常于冷空气刺激时诱发或加重;X胸片结果提示肺部无异常，并排除支气管哮喘、肺炎等其他诊断;咳嗽时间常持续3～8周。大部分PIC患者可自愈，但部分患者即使接受西医治疗，咳嗽仍迁延不愈，最终可能发展为慢性咳嗽;故中华医学会呼吸病学分会在2015版《咳嗽的诊断和治疗指南》中首次添加了PIC的中医药治疗内容，这是对中医药治疗PIC疗效的充分肯定。
张念志教授是江淮名医、安徽省首届名中医，已从事教学、临床、科研工作30余年，对呼吸系统常见病、疑难病有着独特的诊疗思路，临床从风咳论治PIC颇有心得，疗效显著，笔者有幸拜张念志教授门下，现择其治疗该病的思想及用药经验介绍如下。
1 病名
历代医家将有声无痰称为“咳”，有痰无声称为“嗽”，因两者常并见，统称为“咳嗽”。感染后咳嗽为现代病名，中医对于感染后咳嗽的辨治，自古以来少有专述，从疾病时间上可归于“久咳”“顽咳”，而其干咳及咳少量白色粘液痰的症状，又与“干嗽”“郁嗽”相近。今医家虽对PIC提出了较多的诊疗思路，但鲜见病名的归纳。结合中医基础理论“无风不作痒”“风性善行而数变”“风盛则挛急”等特点，晁恩祥教授首次提出咳嗽尚有“风咳”一证，临床治疗可“从风论治”。目前“风咳”一名最具代表性，初步得到学术界的认可。
“风咳”在古代早有记载，《礼记》中就有“季夏行春令……国多风咳，民乃迁徙”的记载;《诸病源候论》论述了以风咳为首位的十种咳：“一曰风咳，欲语因咳言不得竟是也……”，说明风咳的特征性表现为说话时因受咳嗽影响而无法正常表达。现代中医类词典对风咳也做过简单解释，如1987年《中医大词典·内科分册》除引用《诸病源候论》有关风咳的原文外，又提出“肺风、劳风咳亦属于风咳”。
2 病因病机
历来中医论述咳嗽病因多从外感、内伤两大类入手，但由于风咳确有其独特之处，不同于风燥、风寒、风热，症状及舌脉相对较为平和，无明显寒热偏向，故近现代中医将其另归为以风邪为患的不内外因。《素问·风论》篇指出“风为六淫之首”，“风者，百病之长也”，故外感疾病多因风为先导。《素问·太阴阳明论》曰“阳受风气，阴受湿气……伤于风者，上先受之”，风邪易袭阳位，又肺居于上焦，为“华盖”，因此风邪致病善伤肺脏，邪气不甚时，可只侵犯肺脏、皮毛腠理，使肺脏宣降功能失调，进而咳嗽反复发作，缠绵不愈，可不见其他脏腑兼夹症状。《诸病源候论·妇人杂病诸侯·风瘙痒候》言：“风瘙痒者是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”“无风不作痒”，风邪致病，常出现痒症。风咳者亦多咽痒，故张念志教授认为风邪亦多袭口鼻，与血气搏于咽喉，则可见咽痒。
《黄帝内经》提到：“正气存内，邪不可干，邪气所凑，其气必虚。”张念志教授依此强调惟人体正气不充足时，邪气才会入侵或留恋人体，故结合中医典籍及临证经验，张念志教授认为人体正气不足时，肺为娇脏，法象天空，所受之邪，唯风当先。张念志教授将风咳病因病机总结为：①邪气留恋：风邪侵袭肺脏，肺之宣发肃降失常，而致咳嗽发生;感邪早期，患者多寻求西药治疗，外邪已除**分，然独留一二分风邪，此时部分患者正气已伤，驱邪无力，以致风邪稽留体内。②正气不足：病邪虽除**，正气亦被损耗，或素体虚弱，肺气虚宣降失常，而发咳嗽。故内在条件“正虚”，为“邪气”触发“正虚”提供了通道。
3 治疗特色
3.1 急则治其标 《金匮要略》言“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。风咳发作期，患者多因咳嗽剧烈，身心俱疲，此时最当缓急止咳治其标症。故张念志教授自拟具有疏风宣肺、止咳利咽之功的风咳方（桑叶10 g，牛蒡子10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，前胡10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，枇杷叶20 g，百合20 g，黄精20 g，炙甘草10 g）。
风咳方中蝉蜕，甘、咸，凉，归肺、肝经，质轻味薄，性微凉而近于平，杨栗山称其“轻清灵透，为阳中之阳”，既开宣肺气以搜剔余邪，还可疏肝解郁、息风止痉，以畅患者情志气机，虽未止咳而咳自止;苦杏仁，苦，微温，归肺、大肠经，长于降泄上逆之肺气，又兼宣发壅闭之肺气，以降为主，降中兼宣，《医学启源》中言其“除肺中燥，治风燥在于胸膈”，为治疗咳喘之要药;上两味共为君药。桑叶，苦、甘，寒，归肺、肝经，质轻疏散，苦寒清泻，甘能益润，入肺经能疏散风热、清肺润燥。牛蒡子，辛、苦，寒，归肺、胃经，清泄透散，宣肺疏风、利咽止痒，《珍珠囊》言其可“润肺散气，利咽嗝……”。僵蚕，咸、辛，性平，归肺、肝经，咸软辛散，平而偏凉，既善息风化痰止痉，又能祛风而止痒，与蝉蜕合用亦取升降散之意。三药助蝉蜕增疏风、祛风、搜风之功，兼以宣肺利咽止咳，为臣药。浙贝母，苦，寒，归心、肺经，清热化痰止咳;前胡，苦、辛，微寒，归肺经，《本草纲目》言其“清肺热，化痰热，散风邪”，有散风清热化痰之功;紫菀、款冬花，辛、苦，温，归肺经，相须为用，辛散苦降，温润不燥，专入肺经，善润肺下气、消痰止咳，凡咳嗽无论新久皆可酌情使用。枇杷叶微寒，苦，归肺、胃经，既能清肃肺气以化痰止咳，又能和胃降逆，为清肃肺胃之良药，桑叶肃肺气而平肝，枇杷叶降肺气而和胃，肝平肺降，升降如常。上五味功在调节肺之肃降，以呼应轻清宣发药物，亦为臣药。百合，甘，微寒，归肺、心经，常用于久咳伤阴生燥，心神不宁，既能养阴润肺止咳，又能清心安神;黄精，甘，平，归肺、脾、肾经，补气养阴，健脾、润肺、益肾，治标之时，辅以扶正，三脏并补，以固其本;共为佐药。炙甘草为佐使药，补脾和胃，调和诸药。
諸药合用，寒温配伍，升降兼施，温润并用，既体现了吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”、《临证指南医案》中“若因风者，辛平解之”之用药特点，用质轻疏散之品祛风宣肺，又依根本病机，调节肺之宣发肃降功能，宣发之时，不忘肃降。全方组方平和，虽未大剂量攻伐以祛风止咳，却大有驱邪外出之势，客体风邪散尽，肺气升降得调，气道得以通利，其咳自平。
3.2 缓则治其本 《黄帝内经》言“正气存内，邪不可干”，风咳缓解期，就应着眼于“本虚”调补脏腑，对于临床反复发生PIC的患者，张念志教授责之素体亏虚，或应虑久病伤正，此时应侧重培补正气。张念志教授认为中医在固护正气方面有着独特的优势，根据《黄帝内经》中“春夏养阳，秋冬养阴”“阴平阳秘，精神乃治”的原则，冬病夏治三伏贴及冬病冬治膏方进补对此类患者大有裨益。
《黄帝内经》中指出：“夏三月，此谓藩秀，天地气交，万物华实……”中医有“伏邪”致病的观点，外邪失治误治，深伏于人体，最终形成“伏邪不醒便为痨”的结局。张念志教授认为夏季伏天，自然界阳气与人体阳气均达到顶峰，人体阳气旺、气血趋于体表，腠理开，三伏贴借助自然界阳气的升发，依照中医理论辨证选穴，在助阳药物的辅助下因势利导，使伏邪鼓荡而出，以达温阳利气、荡涤伏邪、保健养生之功。但应注意不是人人适合三伏贴，临床应根据体质因人而异。
《素问直解》曰：“万物皆生于春，长于夏，收于秋，藏于冬，人亦有之。”中医认为冬三月为“阳气内藏”的季节，民间有“冬令进补，来年打虎”之说，此时宜服用膏方进补，久病者多虚，增强体质非一日之功，膏方持久的药力可使机体逐渐转化为平衡，最终消除或减少外邪入侵;一般膏方中还融入治标的成分，或止咳平喘，或化痰宽胸，以起到稳定病情、巩固疗效的作用。张念志教授还指出，膏方无需局限于冬季，只要临床做到精确的辨证论治，三因制宜，四季皆可以膏方调补，以奏补益气血、调理阴阳之效。
3.3 随证加减 张念志教授临床运用风咳方时，注重辨证论治，强调用药需随证灵活加减。如咳甚胸痛者，加木香、丹参等行气止痛;咳时兼喘者，加紫苏子、百部降气止咳平喘;咳少量黄痰者，酌情加瓜蒌、竹茹清热化痰;心烦、口渴者，加知母、淡竹叶、百合除烦生津;过敏体质者，加白芷、辛夷、苍耳子;大便秘结者，加大黄、瓜蒌子润肠通便;纳谷不香者，加炒二芽、建神曲、砂仁等健脾和胃;情绪焦虑者，加佛手、玫瑰花、合欢花疏肝理气;夜寐差者，加柏子仁、酸枣仁养心安神。千方易得，但一效难求，遣方用药，失之毫厘，差之千里。
3.4 三因制宜 张念志教授指出疾病的发生和发展变化是受到时令、气候、地理环境，以及人的体质差异影响的，因此，临床治疗疾病不可孤立地看待病证，必须结合时、地、人的特性和差异对疾病的影响，制定出最适宜的治疗方法。春季万物升发，最易感受风邪，可稍稍重用疏风宣散之品;炎夏季节，人体腠理开泄，辛温发散之品不可过用，以免伤津耗气;若夏日阴雨潮湿，可佐用芳香化浊之品;秋季多燥，可酌情重用清肺润燥药物;寒冬时节，腠理致密，若非大热之证，寒凉之品应慎用，以免损伤阳气，正如《黄帝内经·素问》所言：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热。”此为因时制宜。《医学源流论》指出：“人禀天地之气以生，故其气随地不同。”西北地区，天寒地燥，人们腠理闭塞，感冒以风寒居多，感冒后咳嗽可酌情加用辛温宣发之品;江南地区，温暖潮湿，人多腠理疏松，风热感冒居多，感冒后咳嗽可加用桑叶、薄荷之属;此为因地制宜。小儿脏腑娇嫩，易虚易实，治疗时既应忌投峻攻之剂，又要少用补益;老年人，脏腑功能减退，病变后常以虚证或虚实夹杂多见，不耐攻伐，虚证宜补，实证宜中病即止;治疗中年人，则重在调理脏腑功能，使其重归平衡状态;此为因人制宜。男女又各自有其生理病理特点，治疗时都应加以考虑。
4 典型案例
王某，女，25岁，职员，2020年10月11日初诊。主诉：反复咳嗽1年，加重2周余。患者自诉1年前感冒愈后出现咳嗽，干咳为主，咽痒，癢即咳嗽，于晨起、夜间及闻及香烟等刺激性气味时加重;后自觉体质变差，易感冒，每感冒后均咳嗽数周，严重影响工作和生活，曾多次就诊于外院，予以西药止咳治疗，效果不佳。2周前患者受凉后再次感冒，后间断咳嗽，干咳为主，咽痒则咳，咳甚时气急胸闷，偶有白粘痰，不易咳出，逐渐加重影响作息，纳食一般，夜寐差，二便调，情志不畅，舌质淡红，苔薄白，脉浮。四诊合参，辨病为风咳（不内外因），辨证为风盛挛急证，以疏风宣肺、缓急解痉、止咳利咽为法，予风咳方7剂，每日1剂，水煎，分早晚饭后半小时2次温服，嘱患者服药期间避风寒，畅情志，忌辛辣刺激及肥甘厚味之品。
2020年10月18日二诊，患者诉咳嗽次数较前明显减少，程度减轻，咽痒减轻，偶有少量白痰，易咳出，纳食可，夜寐较前改善，二便调，情志畅通，舌脉同前。前方去前胡、紫菀、款冬花，加桔梗10 g、化橘红10 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚饭后半小时2次温服，调护同前。
2020年10月25日三诊，患者诉症状基本消失，咽不痒，纳食可，夜寐佳，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉浮数。此时患者诉计划备孕，平素月经量少，经期3天左右，故以膏方调补，方选风咳方合四君子汤合二至丸加减以宣肺止咳、益气健脾、补益肝肾、滋阴养血，药物如下：党参300 g，白术300 g，茯苓300 g，干姜50 g，细辛50 g，五味子50 g，桑叶300 g，牛蒡子100 g，蝉蜕300 g，僵蚕300 g，枇杷叶300 g，百合300 g，浙贝母300 g，苦杏仁300 g，黄精300 g，陈皮300 g，女贞子300 g，墨旱莲300 g，炙甘草100 g，辅料：阿胶200 g，木糖醇100 g，制备成膏方，早晚各1匙开水冲服，宜空腹服用。嘱患者避风寒、慎起居、畅情志，遇发热、腹泻暂停服药，正常时继续服用，适当锻炼，不适随诊。随访至今，患者症状无反复。
按语：患者上呼吸道感染经西药治疗后虽急性症状消失，实则仍有风邪留恋于肌肤腠理，卫气与之相搏，久则入里，犯肺则气机不畅，肺气上逆则咳，日久肺气虚损，以至咳嗽迁延，此时服用西药往往收效平平。该例患者初诊系冷热失常时，邪从皮毛侵袭，即“邪伏于肺，复感外感”，气道挛急，故见反复咳嗽、咽痒，故初诊予风咳方治“标”。二诊“标证”已缓解大半，患者情志通畅，此时保证气机调达尤为重要，治痰需理气，气利痰自愈，故前方略做调整以增强宣畅气机之功。桔梗味辛而苦，辛能宣发，苦能肃降，开提肺气，载药上行，是配伍治疗肺系疾病的要药;化橘红辛、苦，温，归肺、脾、胃经，善理气止咳化痰，兼消食，对干咳、久咳有明显疗效，《本草纲目》记载：“其瓤内红白之分，利气、化痰、止咳功倍于它药。”三诊患者标证已解，应标本兼治，着重治本，予膏方补肺健脾增强机体抗邪能力，即“补虚固本”，以四君子汤合风咳方加减宣肺止咳、调补肺脾肾三脏，并加入二至丸兼以补益肝肾、滋阴养血，全方标本同治，共奏补虚固本之效。治疗全程根据标本比重不同，各有侧重，疗效显著，诸症皆除，再无反复。
5 小结
随着自然气候和社会环境的变化，咳嗽发病率逐渐上升，PIC患者在临床中大量存在。目前中西医都在积极寻求更有效的治疗措施，在尚无系统治疗指南的情况下，中医药以其独特的优势、确切的疗效受到重视。运用好中医基础理论，牢牢抓住“风邪”“本虚”病因，遵循“急则治其标——宣肺祛风、利咽止咳，缓则治其本——调补肺脾肾三脏”的治则治法，准确地进行辨病、辨证、选方用药，必当效如桴鼓。
参考文献
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（收稿日期：2021-08-07 编辑：徐 雯）
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